Idade:
Sexo: ( ) Masculino ( ) Feminino
( ) Casado ( ) Solteiro ( ) Outros
1- Qual tipo de muletas você utilizou?
( ) Canadense (apoio no ante-braço)
( ) Comum (apoio nas axilas)
Por que este modelo?
2- Qual motivo o fez usar muletas?
( ) Pós-cirurgia
( ) Trauma (queda,torção...)
( ) Outros / Qual?__________________________________
3- Chegou a escorregar ou cair enquanto a usava?
( ) Sim / Em qual situação? (molhado, rampa, escada...) ____________________
( ) Não
( ) Não lembro
4- Sentiu dores nas mãos, axilas, ombro, ou outra parte do corpo ao usá-la?
( ) Sim / Onde? ____________________________________
( ) Não
( ) Não lembro
5- Sua muleta foi:
( ) Alugada
( ) Emprestada
( ) Comprada
6- Ela atendeu suas necessidades de uso?
( ) Sim
( ) Não / Por que?__________________________________
( ) Não lembro
7- Acha que ela pode ser melhorada?
( ) Sim / Como? _______________________________________________________
( ) Não
8- Sentia confiança para andar com ela?
( ) Sim
( ) Não
( ) Não lembro
9- De qual material era?
( ) Madeira
( ) Alumínio
( ) Não lembro
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